뇌경색 케이스스터디A+, 간호진단 3개 포함했어요~

환자중심간호, 뇌경색 케이스스터디를 시작하겠습니다. 

 전 세계적으로 뇌졸중은 뇌혈관 질환 중 가장 많이 발생하며 심장질환과 암 다음으로 사망원인 3위에 이르는 질환입니다. 뇌졸중의 약 80-85%가 뇌경색이고 뇌에 혈관이 막힌 상태를 말합니다. 주로 혈관이 막히는 이유는 혈전에 의한 경우가 대부분입니다. 요즘은 보험설계를 할 때도 뇌혈관질환의 중요성을 많이 강조합니다. 

 

 

간호진단1. 뇌손상과 관련된 두 개내 조절력 감소
주관적, 객관적 자료	S1. None		O1. Mental: semicoma O2. 동공 반응 Rt. sluggish/Lt. Prompt O3. GCS: 1/1/Rt.4 Lt.1 O4. Brain CT 상 cerebral infarction으로 craniectomy함 POD#11로 현재 Rt. bone 없음 O5. 124/64-81-15-38.6°C-SPO2100% O6. Ventilator Mode: SIMV+PCV+PS O7. suction 15분-30분마다 한 번 씩 하여 ICP항진 위험 있음. O8. SBP<160이하로 유지계획 중 O9. Position 30° head up 유지하며 change
목표	장기목표	대상자의 Mental이 15일 내로 semicoma에서 stupor로 바뀔 것이다.
	단기목표	대상자의 2시간 내로 혈압, 맥박, 체온, 호흡이 정상범위를 유지할 것이다.
계획 및 이론적 근거	계획			이론적 근거
	1. 두 개내압 상승 증상을 매 duty 마다 진행하되 머리부터 발끝까지 정확한 검사로 진행한다. (의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공 변화, 운동과 감각기능 손실, 호흡장애) 2. 동공반응을 면밀히 관찰하며 동공이 확장된다면 필요시 처방받은 삼투성 이뇨제를 투여한다. 3. 수술 받은 오른 쪽 뇌 부위를 면밀히 사정하되 이상증상이 있다면 바로 보고한다. 4. Brain CT를 일주일에 1번씩 촬영하여 cerebral infarction의 변화를 관찰한다. 5. V/S 의 정상범위를 퇴원시까지 잘 유지한다. 6. Ventilator Mode가 SIMV+PCV+PS에서 PSVmode로 바뀐다. 7. suction 간격이 원인 제거로 1시간에 1번 이루어 질 것이다. 8. SBP<160이하로 잘 유지된다. 9. 체위변경을 2시간 마다 1번씩 진행하되 head up 30°를 유지해준다.			1. 의식변화 시 혼미와 반혼수는 구별이 어려우므로 정확한 검사가 요구된다. 2. 관류 저하로 인한 뇌조직의 허혈은 뇌부종과 두 개 내압 상승을 일으켜서 주위 조직이 압박을 받으면 관류 자애는 더욱 악화되어 악순환이 일어나며 두 개내압 상승이 지속되면 비가역적 뇌 손상과 사망이 초래 될 수 있다. 3. 두 개내압 상승으로 호흡중추가 압박되어 호흡장애가 오거나 동공이 산대된 경우, 신속한 응급처치로 두 개내압과 뇌부종을 감소시켜야 한다.
수행	두 개내압 상승증상은 없는지 매 시간마다 관찰함. 대상자의 눈을 엄지와 검지로 들어올려 라이트펜으로 동공반응을 관찰함. V/S 측정을 매 1시간 마다 수행함. 대상자 back care를 2시간마다 수행함.
평가	4월11일 Ventilator Mode가 PSV로 변경되어 대상자 30분유지 후 다시 SIMV로 바뀜. 4월 8일 두 개 내압 항진 요소인 suction의 빈도가 1시간에 1번으로 줌. 4월 4일 PM 20:00 V/S 142/58-82-13-37.3°로 측정됨.

혈관이 막힌 상태를 뇌경색이라고 하며 뇌경색이 허혈성 뇌졸중입니다. 혈관이 막힌 기전에 따라서 뇌혈전증, 뇌색전증으로 구분합니다. 뇌경색의 원인은 뇌의 혈관이 막혀서 일부 뇌가 죽는 질환입니다. 주원인이 혈전이며 혈전을 잘 생기게 하는 것은 주로 모든 생활 습관에 의한 질병입니다. 그 중에 가장 많은 원인이 고혈압과 가족력, 당뇨, 소지혈증과 심질환, 비만을 들 수 있습니다. 

 

 

 

간호진단2. 뇌손상과 관련된 고체온
주관적, 객관적 자료	S1: None		O1. Mental: semicoma O2. 동공 반응 Rt. sluggish/Lt. Prompt O3. GCS: 1/1/Rt.4 Lt.1 O4. Brain CT 상 cerebral infarction으로 craniectomy함 POD#11로 현재 Rt. bone 없음 O5. 124/64-81-15-38.6°C-SPO2100% O6. Ventilator Mode: SIMV+PCV+PS O7. CRP 101.9 WBC 8.72(4-10 정상) RBC 3.63 O8. total Intake/Output 2438/1183 (+1255) 경장영양DM식이 400mg 제공 후 잔류랑 60ml 측정됨.
목표	장기목표	대상자는 1일 이내에 37.0°C 아래로 체온이 감소할 것이다.
	단기목표	대상자의 체온이 4시간 이내로 37.5°C 아래로 유지될 것이다.
계획 및 이론적 근거	계획			이론적 근거
	1. 뇌 손상의 정도를 사정한다. 2. 활력징후를 매 시간 측정한다. 3. 몸을 노출 시키고 미온수로 닦아준다. 또는 Ice bag을 겨드랑이 사이에 적용한다. 단 30분을 넘기지 않으며 양 쪽 교대로 적용해 준다. 4. 처방에 따라 정맥으로 수분을 공급한다. 5. 하루 한번 혈액검사를 진행하여 CBC와 CRP 추가로 ESR을 관찰한다. 6. 섭취량과 배설량을 관찰한다. 균형을 맞추며 잔류 량이 10cc를 넘지 않을 것이다. 7. 조용하고 편안한 환경을 제공하여 최대 휴식을 도모한다.			1. 광범위한 뇌경색인 경우 시상하부의 온도조절중추 장애로 고체온이 지속될 수 있다. 2. 고열로 빈맥, 빈호흡 나타날 수 있다. 3. 열을 체외로 증발시키기 위해서다. 4. 정맥을 통한 수분균형 유지를 통해 충분한 순환량을 유지하기 위해서다. 5. 섭취량과 배설량 통해 신장과 순환기능 사정. 고열로 인해 열량 소모가 많아지기 때문에 충분한 휴식이 필요하다.
수행	뇌손상정도를 CT검사 결과 로 확인하였다. 1시간 마다 활력징후를 측정하였다. 따뜻한 물로 적신 수건으로 대상자의 얼굴과 손 발 가슴을 닦아주었다.
평가	4월 4일 Brain CT 결과 대뇌 반구가 12mm 기울었으며 오른쪽 부위 전체적으로 광범위하게 경색되어 있음 확인함. 4월 4일 PM 20:00 V/S 142/58-82-13-37.3°로 측정됨.

 뇌졸중은 55세 이상이 되면 위험성이 2배나 증가하게 되며 절반이상의 뇌졸중이 65세 이상에서 발생합니다. 또한 남성이 여성보다 많이 발생하는 경향을 보이고 있습니다. 조심해야 할 점은 노인들에게서 뇌졸중은 쉬거나 자고 있을때 자주 발생하며 수면중 혈압이 낮아지면 이미 좁아진 혈관을 통한 관류가 어려워 허혈이 발생하며 뇌졸중이 발생하기 때문에 조심해야 합니다. 

간호진단3. 의식저하로 인한 분비물 정체와 관련된 비효과적 기도 청결
주관적, 객관적 자료	S1: “그르르르릉”		O1. Mental: semicoma O2. GCS: 1/1/Rt.2 Lt.1 O3. Brain CT 상 cerebral infarction으로 craniectomy함 POD#11로 현재 Rt. bone 없음 O4. 124/64-81-15-38.6°C-SPO2100% O5. Ventilator Mode: SIMV+PCV+PS O6. 호흡음: normal / 호흡양상: irregular 객담 색: white-yellow / 객담 양: large 객담 양상: thick O7. 30분에 한번씩 closed suction catheter 적용중인 모습 관찰됨 O8. Position 30° head up 유지하며 change O9. ABGA 측정 관찰함. 결과) PH 7.51 / PCO2 25.2 PO2 124.5 / HCO3 20.1
목표	장기목표	대상자는 3일 이내로 흡인빈도가 30분에 한 번에서 1시간에 1번으로 감소할 것이다.
	단기목표	대상자는 30분 이내로 기도개방이 증가되어 충분한 환기를 유지할 것이다.
계획 및 이론적 근거	계획			이론적 근거
	1. 뇌손상과 두 개내압 항진 요인을 면밀히 사정한다. 2. suction 수행시 대상자 모니터를 잘 감시하며 진행하고 대상자의 운동영역 반응을 관찰하여 자발적인 움직임이 보이는지 사정한다. 3. 반좌위를 취해주며 2시간 마다 position change 4. 활력징후를 매 시간마다 측정한다. 5. 호흡음은 normal을 유지한다. 적절한 습도를 유지하며 가습된 산소를 제공한다. 6. 필요시 기도흡인을 하며 흉부물리요법을 통해 대상자 의 분비물 배출을 도와준다. 7. 수분섭취를 격려한다. 의식저하 대상자로 정맥 수액요 법의 도움을 받는다. 8. ABGA를 daily로 사정하여 측정값을 비교한다.			1. 의식사정으로 비침습적으로 뇌 손상으로 인한 징후들을 발견할 수 있다. 2. suction자체가 두 개내압을 상승시키는 요인이 될 수도 있다. 3. 반좌위는 폐의 확장을 돕기 위한 자세이다. 4. 청진을 통해 소리가 좋지 않다면 즉시 흡인하여 분비물을 제거한다.
수행	suction 중간 중간 대상자의 객담 배출을 돕기 위해 타진법 적용함. 1시간마다 활력징후를 측정함. 4월 7일 ABGA 값을 관찰함.
평가	4월 8일 suction빈도가 30분에서 1시간으로 변경됨. 4월 10일 대상자 편안하게 호흡하는 모습 관찰함. SPO2100%유지중임. 4월11일 Ventilator Mode가 PSV로 변경되어 대상자 30분유지 후 다시 SIMV로 바뀜

뇌의 혈류는 윌리스 환(뇌 기저에서 전, 중, 후 뇌동맥과 2개의 교통동맥으로 이루어져 있다.)을 통해 끊임없이 순환할수 있는 구조로 만들어 져 있습니다. 혈관의 폐색으로 인한 뇌혈류의 감소로 산소공급이 감소되면 신경세포가 호기성 호흡을 유지하지 못하고 혐기성 호흡을 하면서 충분한 ATP가 생성되지 못합니다. 그리고 다량의 젖산이 생성되며 pH 는 낮아지고 기능을 멈추게 됩니다.